דווקא בזמן הכי לא מתאים מבחינת מבוטחים רבים, הם מגלים שעל אף שביטחו את עצמם ושילמו בזמן לאורך כל השנים שחלפו – תביעתם לביטוח סיעודי נתקלת בחומה הבצורה של חברות הביטוח. אם כן, מה היא בכל זאת הדרך לקבל את המגיע לכם ולזכות בתביעת ביטוח סיעודי? המדריך המלא לפניכם.
מהי תביעת ביטוח סיעודי?
תפקידו של הביטוח הסיעודי הוא לשמש כרשת ביטחון חשובה אשר נועדה להגן עלינו, האזרחים המשלמים, בעת שנזדקק לה ביותר. זמנים כאלו מגיעים בעתות מחלה, נכות ממושכת או זקנה.
אותו ביטוח סיעודי אמור לעזור לנו בעיקר לכסות עלויות מחייה, לחיות בכבוד או לקבל עזרה בסיעוד צמוד בהתאם למטופל ולמצבו.
למרות שאנשים רבים משלמים במהלך חייהם את הביטוח כסדרו, הם מגלים שחברות הביטוח מוצאות בעזרת סעיפים שונים ומתוחכמים, מספר דרכים בשביל לדחות המון מהתביעות לביטוח סיעודי. כל אדם אשר מוגדר סיעודי על פי החוק, זכאי לקבלת עזרה בהתאם למצבו ולכן חשוב כל כך להיעזר בשירותיו של עורך דין מנוסה מהתחום, אשר יוכל לעזור לאותו חולה סיעודי לקבל את אשר מגיע לו כחוק, ואת מה ששילם עליו במשך כל השנים.
מי מוגדר כאדם סיעודי?
בכדי שאדם יוגדר כסיעודי, עליו להיות במצב שאיננו מתפקד. כלומר, במצב בו אין לו את היכולת להיות עצמאי או להצליח לבצע לבד פעולות יומיומיות שגרתיות. חשוב לציין שגם אנשים הסובלים ממחלות כמו אלצהיימר או דמנציה, מוגדרים כסיעודיים.
על פי ההגדרה בחוק, מצוינים 6 פרמטרים המגדירים האם אדם הוא סיעודי.
- רחצה: אדם אשר אין לו את היכולת להתרחץ באופן עצמאי.
- אכילה ושתייה: אדם אשר לא יכול לאכול בצורה עצמאית או ליתר דיוק, לא יכול להכין לעצמו אוכל.
- ניידות: אדם אשר אין לו את היכולת להגיע באופן עצמאי ממקום למקום, גם לא בעזרת הליכון וכדומה.
- קימה ושכיבה: אדם אשר לא יכול לעבור ממצב של שכיבה לקימה ולהפך, בצורה עצמאית.
- לבישה והתפשטות: אדם אשר אינו מסוגל להתלבש לבד.
- שליטה על סוגרים: אדם אשר אינו שולט על הסוגרים שלו ונעזר עקב כך, באמצעי עזר שונים.
מי זכאי לעזרה סיעודית?
על פניו, כל אזרח ישראלי אשר שילם במהלך חייו ביטוח לאומי זכאי בבוא העת, לעזרה מהמדינה בתחום הסיעודי. חשוב להדגיש את ההבדל בין תשלום ביטוח לאומי המזכה כאמור לעזרה מהמדינה, לבין תשלום לחברות ביטוח עבור פוליסות ביטוח פרטיות.
בנוסף, חשוב לדעת שכמו שהתשלום הוא כביכול כפול (גם לביטוח לאומי וגם לחברות הביטוח) ובמידה ששני הגופים מאשרים את התביעה – המבוטח יהיה זכאי בהתאם לתשלום משני הגופים במקביל ואין שום מניעה לכך. דבר נוסף שחשוב לדעת הוא שבמידה וזוכים בתביעה מול חברת הביטוח, לא משלמים את הפרמיה הרלוונטית מרגע ההכרה כסיעודי.
איך מגישים תביעת ביטוח סיעודי?
ראשית חשוב תמיד לשמור את כל האישורים והמסמכים הרפואיים הרלוונטיים, כמו למשל חוות דעת של רופאים שונים מבדיקות אחרונות, אישורים בריאותיים עדכניים וכדומה. ככל שיהיו בידכם יותר מסמכים וחוות דעת עדכניות המעידות על מצבכם הרפואי בצורה ברורה, כך יהיה לכם סיכוי טוב יותר בתביעה.
הדרך הכי נכונה להגשת תביעת ביטוח סיעודי, היא לקבל עזרה וליווי צמוד מעורך דין שמתמחה בתחום ויוכל לעזור לכם לארגן ולתכנן את התביעה היטב.
מה הם היתרונות שבהגשת תביעה לביטוח סיעודי בעזרת עורך דין מומחה?
בשביל לקבל את ההגדרה של חולה סיעודי אשר זקוק לסיעוד, חברות הביטוח דורשות הוכחות לכך שהמבוטח אינו יכול לבצע לפחות 3 או 4 פעולות, מתוך הפעולות הבסיסיות אותם הזכרנו.
בנוסף, חברות הביטוח יודעות למצוא את הפרצות ולעשות את הבדיקות מטעמן, בשביל להוכיח בדרכים כאלה או אחרות, שאדם מסוים אינו באמת זקוק לעזרה סיעודית ויכול להתנהל עצמאית.
ליווי של עורך דין מקצועי ומנוסה מהתחום, יכול להועיל רבות ולהוות יתרון עצום במהלך הגשת התביעה. עורך דין מומחה ידע להכין אתכם לבדיקה עם הרופאים של חברות הביטוח, להבין את הדקויות של פוליסות הביטוח ואת הסעיפים השונים, להפריך את טענתה של חברת הביטוח במקרה של סירוב ובגדול – להעלות את הסיכויים שלכם לזכות בתביעה לביטוח סיעודי בצורה משמעותית.
